Asiaa D-vitamiinista yksityiskohtaisemmin

D-vitamiinin puute on erittäin yleistä Suomessa. Monien kroonisten sairauksien syntymekanismissa D-vitamiinin puutteella on merkittävämpi osa kuin aiemmin on tiedetty. Lähes kaikissa elimistömme soluissa on D-vitamiinireseptoreita. Yleisimpiä syöpiä, autoimmuunitauteja, infektioita sekä sydän- ja verisuonisairauksia esiintyy enemmän niillä, joilla on D-vitamiinin puutos. On varsin ilmeistä, että näiden tautien kasautuminen ja viimeaikainen lisääntyminen Suomessa liittyy yleistyneeseen D-vitamiinin puutokseen. Voidaan myös todeta, että Suomessa ei olisi terveydenhuollon rahoituskriisiä jos D-vitamiinisuositukset neuvoloissa olisivat ajanmukaiset ja elintarvikkeiden D-vitaminointi olisi riittävällä tasolla tai jos väestön yleinen tietoisuus D-vitamiinin puutteen vaikutuksista ja tarvittavasta korvaushoidosta olisi edes kolesterolitietämyksen tasoa.

Suomessa D-vitamiinin puute on yleistä ympäri vuoden. Myös eteläisemmissä maissa puutos on yleistä talviaikaan, sillä leveyspiirin mukainen auringonvalon saanti määrittää vain osan väestön D-vitamiinitasoista. Kanadassa, joka sijaitsee selvästi meitä etelämpänä, 97 %:lla väestöstä on riittämätön (< 80nmol/l) seerumin aktiivisen D-vitamiinin eli 25-hydroksi(OH)D-vitamiinin taso johonkin aikaan talvella tai keväällä. Pohjois-Euroopassa teini-ikäisillä tytöillä yhdellä kolmasosalla 25(OH)D-vitamiinitaso on talvella alle 25 nmol/l ja lähes kaikilla taso on alle 50 nmol/l. Vanhemmilla naisilla taso on talvisin kahdella kolmasosalla alle 50 nmol/l (Andersen 2005). Toisaalta tiedetään, että usein käytetty talviaikainen 400 IU:n korvaushoito D3-vitamiinilla ei riitä nostamaan merkittävästi elimistön 25(OH)D-vitamiinitasoja.

Suomessa laitoksissa olevista vanhuksista vain 3,6 % saa edes suositellun 800IU:n D-vitaminikorvaushoidon (Suominen 2007).D-vitamiinipuuteisen (25(OH)D < 25 nmol/L) vanhuksen riski päätyvä laitoshoitoon on 3.48 kertainen (1.39, 8.75) ja jos d-vitamiinitaso on kohtalaisesti alentunut (25(OH)D = 25-49.9 nmol/L) riski on 2.77 kertainen (1.17, 6.55) ja 1.92 (0.79, 4.66) kertainen kun taso on lievästi (25(OH)D = 50-74.9 nmol/L) alentunut verrattuna suositeltuun tasoon (25(OH)D > or = 75 nmol/L). Trendi on tilastollisesti merkitsevä (trendin P = 0.002, Visser 2006). Sekoittavana tekijänä tässä kuten muissakin tämänlaatuisissa vertailuissa on se että D-vitamiini tasoilla ja fyysisellä aktiivisuudella väestötasolla on ymärrettävistä syistä johtuen suora korrelaatio, aktiivisemmat ovat enemmän ulkona, ja tämän sekoittavan tekijän huomioiminen voi olla vaikeaa.

Kuva D-vitamiinin vuosittaisesta vaihtelusta Britanniasta (Roddam 2007):

Syöpäriski ja D-vitamiini

Syöpäriskin ja D-vitamiinin puutteen yhteyksistä on tiedetty jo parisenkymmentä vuotta. Viime aikoina tilanne on selkiytynyt merkittävästi ja uusia tutkimuksia aiheesta julkaistaan lähes viikoittain. Useat hormonaaliset syövät sekä erityisesti syövät maha-suolikanavassa, jossa solujen uusiutuminen on nopeaa, lisääntyvät D-vitamiinin puutteen seurauksena. Seuraavassa joitain D-vitamiinin puutteen ja syövän yhteyksiä:

  • Naisilla, joilla kuukautiset ovat loppuneet, D3-vitamiinin saannin lisääminen 1100 IU:lla vähentää hänen riskiään sairastua mihin tahansa syöpään noin 60 %. Vastaavasti miesten syöpäriski vähenee 17 %, kun seerumin 25(OH)D-vitamiinipitoisuus kasvaa 25 nmol/l (suhteellinen riski l. RR = 0.83; 95 %:n luottamusväli l. CI = 0.74 - 0.92). Miesten yleinen syöpäkuolleisuus laskee 29 % (RR = 0.71, 95 % CI = 0.60 - 0.83), ja kuolleisuus suolistosyöpään laskee 45 % (RR = 0.55, 95 % CI = 0.41 - 0.74; Giovannucci 2006).
  • Riski saada lymfooma vähenee D-vitamiinin saannin myötä. Merikalaa (D-vitamiinia ja kalarasvoja) paljon käyttävien lymfooman riski pieneni 40 % näitä vähän käyttäviin verrattuna (Chang 2006).
  • Rintasyövän vähenemisestä D-vitamiinin annon seurauksena on julkaistu kesällä 2007 satunnaistettu seurantatutkimus, jonka tulokset ovat kiistattomat. Lisäksi tässä tutkimuksessa kalkki näyttää lisäävän D-vitamiinin suojaavaa vaikutusta, kts kuva alla. (Lappe 2007)

Kuva D-vitamiinin ja kalkin vaikutuksesta rintasyöpään sairastumiseen etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa:

Krooniset sairaudet ja D-vitamiini.

D-vitamiini on merkittävässä osassa useissa sairauksissa, joiden syntymekanismissa tulehdukselliset tekijät ovat olennaisia. Tällaisista sairauksia ovat esimerkiksi diabetes, nivelreuma ja muut autoimmuunisairaudet, verisuonisairaudet kuten sepelvaltimotauti ja multippeliskleroosi.

Jos pienille lapsille annetaan 2000 IU:ta D-vitamiinia päivässä, nuoruuden diabeteksen riski vähenee 78 %. Multippeliskleroosin riski laskee noin 40 % jokaista veren 25-hydroksivitamiini D-tason (25(OH)D) 50 nmol lisääntymistä kohti. Nivelreuman, osteoporoosin (luuston haurastumisen) ja nivelkulumien (artroosin) väheneminen on likimain samansuuruista. Vähintään 800 IU:n D3-vitamiinilisä (yhdessä kalsiumin kanssa) vähentää 2-tyypin diabeteksen riskiä kolmanneksella (33 %) verrattuna 400 IU:n lisään, jolla ei ole merkittävää vaikutusta.

Lievän verenpainetaudin on osoitettu korjaantuvan UV-B valohoidolla, joka tuottaa ihossa D-vitamiinin esiastetta, kun sitä annettiin kolmesti viikossa 3 kuukauden ajan. Toisessa tutkimuksessa 4 vuoden seurannassa D-vitamiinipuutteisten miesten verenpainetaudin riski oli kuusinkertainen verrattuna miehiin, joilla D-vitamiinitaso oli vähintään keskinkertainen (RR 6.13, 95 % CI:1.00 - 37.8). Naisilla verenpainetaudin riski D-vitamiinin puutteessa oli pienempi eli noin 2,6 kertainen (RR 2.67, 95 % CI:1.05 ? 6.79, Forman 2007). Myös osa sydämen vajaatoiminnasta johtuu D-vitamiinin puutteesta, mutta tältä osin tutkimustulokset riittävällä D-vitamiinin saannilla vielä puuttuvat.

D-vitamiinin puute lisää skitsofrenian ja depression esiintymistä. D-vitamiiniannos 5000 IU nostaa mielialaa normaaleilla koehenkilöillä. Onko suomalaisten alavireinen kansanluonne pelkästään seurausta koko kansan yleisestä D-vitamiinin puutteesta?

Miten eri D-vitamiinin vuorokausiannokset sitten vaikuttavat:

  • 400 IU:lla on vaikutusta multippeliskleroosin (-41 %) ja nivelreuman (-36 %) riskiin, mutta ei esimerkiksi sokeritaudin riskiin.
  • 700 IU:ta vähensi merkittävästi ylähengitystieinfektioita
  • 800 IU:ta laski systolista verenpainetta merkittävästi (9,3 %) lyhyessä 8 viikon seurannassa
  • 800 IU:ta vähensi 2-tyypin diabeteksen riskiä kolmanneksella
  • 1 000 IU:ta vähensi halvauspotilaiden kaatumista 59 % parantamalla lihasten kuntoa ja koordinaatiota
  • 2 000 IU:n annos lapsena vähensi 1-tyypin diabeteksen riskiä 78 %. Lasku oli 86 % kun annokset olivat yli 2 000 IU:ta. Nämä tulokset perustuvat 33 vuoden seurantaan.
  • 5 000 - 10 000 IU:ta vähensi epäselviä (idiopaattisia) selkäkipuja kaikilla tutkittavilla (100 %)
  • 5 000 IU:ta esti influenssan vanhusten hoitolaitoksen yhdessä kerroksessa, jossa tämä annos oli käytössä, kun taas muissa kerroksissa, jossa ei D-vitamiinia annettu, tauti riehui
  • 10 000 IU:ta on tuore ehdotus turvalliseksi vuorokausiannokseksi (safe tolerable upper intake level, Hathcock 2007)
  • 10 000 - 20 000 IU:ta on paljaan ihon D-vitamiinituotto keskipäivän aikoihin puolessa tunnissa kesällä Keski-Euroopan leveyksillä vaaleaihoisella
  • 50 000 IU/vrk terveille miehille talvella 2 kk ajan ei aiheuttanut sivuvaikutuksia eikä muutoksia muihin laboratorioarvoihin (Berger-Lux 1998)
  • 18 000 IU:ta /vrk 5 vuoden ajan (yhdessä kalkin ja fluorin kanssa) ei aiheuttanut sivuvaikutuksia (Hasling 1987)
  • 600 000 IU/vrk 4 vuorokauden ajan eli yhteensä 2 400 000 IU:ta (riisitaudin hoitoon tarkoitettu pullollinen päivässä kahden tipan sijaan 4 päivän ajan) aiheutti 2-vuotialle pojalle ummetuksen ja mahakipuja. Verikokeissa kalkkiarvot ja verenpaine nousivat. Munuais- sydän- tai neurologisia sivuvaikutuksia ei todettu (Barrueto 2005)
  • 1 700 000 IU/vrk/7 kk pöytäsokerissa, joka sisälsi 21,4 mg D3-vitamiinia grammassa sokeria, aiheutti munuaisten kalkkiutumista ja väliaikaisen munuaisten vajaatoiminnan isälle ja pojalle, jotka käyttivät tätä myrkytettyä sokeria (Vieth 2002)

Tavoiteltava D-vitamiinin pitoisuus veressä (S-25(OH)D)

Useiden tutkimusten perusteella tiedetään, että luuston kannalta tavoiteltavan veripitoisuuden alarajana voidaan pitää tasoa 78 nmol/l - 80 nmol/l. Tällä tasolla lisäkilpirauhanen aktivoituu ja luuston aineenvaihdunta muuttuu. Luuston kannalta oleellista on myös, että kalsium imeytyy normaalisti. Tämä vaatii 25(OH)D-pitoisuuksia 80-90nmol/l (Heaney 2003)

Kroonisten sairauksien eston optimaalista tasoa ei tiedetä. Toistaiseksi näyttää siltä, että mitä enemmän D3-vitamiinia annetaan, sitä enemmän nämä sairaudet vähenevät. Tämä kertoo ehkä enemmän siitä, että toistaiseksi tehdyissä laajemmissa prospektiivisissa tutkimuksissa on käytetty vielä varsin matalia annoksia. Käsitys D-vitamiinin turvallisesta rajasta on ollut täysin virheellinen, mikä on johtanut aivan liian pienillä annoksilla tehtyihin tutkimuksiin. Useita tutkimuksia arvioitaessa voidaankin esittää kysymys: onko annos ollut kertaluokkaa liian pieni (kymmenesosa).

Viimeisimmät riskiarviot maailmalla ovat päätyneet suosittamaan turvallisen päivittäisen annoksen ylärajan nostamista 10 000 IU:hun (Hathcock 2007). Kuitenkaan "virallisia" suosituksia ei ole vielä nostettu kuin hivenen, eikä ole oikein tietoa siitäkään, kenen näitä suosituksia pitäisi antaa. On mahdollista, että turvallisen annoksen yläraja tulee vuosien saatossa nousemaan mainitun 10 000 IU:n ylikin. Ainakin tietyillä riskiryhmillä turvallinen annostaso on ilmeisesti korkeampikin. Kansallisissa suosituksissa tätä ei kuitenkaan voi huomioida, sillä suositukset on tehtävä herkimpien yksilöiden mukaan. Erityisryhmiä, joilla esimerkiksi D-vitamiinin imeytyminen ja/tai ihon kyky muodostaa D-vitamiinin esiastetta on alentunut, ovat yli 50-vuotiaat, ylipainoiset, tehokkaasti suojaavia aurinkovoiteita käyttävät, peittävästi pukeutuvat sekä kaukana päiväntasaajasta (yli 40 astetta pohjoista tai eteläistä leveyttä) asuvat tummaihoiset.

Paljonko D-vitamiinia pitäisi käyttää auringon valon puutteen korvaukseen ja onko leveyspiirillä vaikutusta?

Tässä katsauksessa D-vitamiinivalmisteilla tarkoitetaan D3-vitamiinia, joka on vaikutukseltaan pitempikestoinen ja tehokkaampi kuin D2-vitamiini, jota ei yleensä tulisi käyttää auringon puutteen korvaushoidossa.

Kuten aiemmin tästä katsauksesta selviää D-vitamiinin ja/tai auringonvalon puute on merkittävänä etiologisena tekijänä esim. verenpainetaudin, diabeteksen, rintasyövän, eturauhassyövän, lymfoomien, infektioiden ja luuston haurastumisen taustalla. Tyypin 2 diabetesta on varsinkin ylipainoisilla ja heillä D-vitamiinipitoisuudet ovat matalampia kuin normaalipainoisilla. Normaalisti D-vitamiini parantaa insuliiniherkkyyttä ja sitä kautta diabeteksen ilmaantuvuus laskee. Ylipainoisella D-vitamiini jakautuu suureen rasvakudokseen ja inaktivoituu siellä pikku hiljaa; veripitoisuudet ovat matalia. Kivikaudella rasvaan varastoituva D-vitamiini auttoi selviämään terveenä talven yli, sillä painon talvella laskiessa D-vitamiinivarastot tulivat käyttöön. Nykyään paino ei enää vaihtele vuodenaikojen mukaan eikä tämä mekanismi toimi.

2 000 IU:ta ehkäisi jo merkittävästi monia yllä olevia sairauksia normaalipainoisilla alle 50-vuotiailla eurooppalaisilla. Nebraskan, joka sijaitsee 41. leveyspiirillä eli Keski-Euroopan leveyksillä, maaseudun naisilla tehdyssä tutkimuksessa päädyttiin 2 000 IU annostasoon (Lappe 2006). Suomessa asuvista suuri osa saattaa tällä annostasolla jäädä vielä D-vitamiinin puutteeseen (Suomen leveyspiiri 60 - 70 astetta). Uudessa Seelannissa, joka sekin sijaitsee Keski-Eurooppaa vastaavilla leveysasteilla eteläisellä pallonpuoliskolla, on äskettäin päädytty arvioon 2 600 IU:ta (Livesey 2007). On esitetty että influenssan esto vaatisi 125 nmol/l OH25D-plasmapitoisuuden. Tämä taso vaatii jo 4 000 IU - 5 000 IU:ta D-vitamiinia, joka kesällä saadaan helposti auringosta ja riittää estämää kesäaikaiset influenssaepidemiat. Todennäköisesti monen muunkin sellaisen sairauden, jossa infektio on osatekijänä, eston kannalta iso annos olisi edullinen. Jo aiemmin näillä sivuilla (Who 2006) olen tuonut esiin mahdollisuuden, että lintuinfluenssaepidemiakin voisi olla estettävissä väestön riittävällä keskimääräisellä D-vitamiinitasolla.

Imettäville äideille on tuoreessa tutkimuksessa päädytty suosittamaan 6 400 IU:n päiväannosta, jolla sekä äidin että vauvan 25(OH)D-vitamiinitasot saatiin riittäviksi (Wagner 2006). Imettävä äiti on riskiryhmässä sekä luuston haurastumisen että monien muiden D-vitamiinin puutteesta johtuvan sairauden suhteen. Lisäksi on myös syytä epäillä, että raskauden jälkeisellä mielialan laskulla ja D-vitamiinin puutteella on kausaalinen yhteys, vaikka tästä suora näyttö vielä puuttuukin.

Ohessa kuva joka havainnollistaa D-vitamiinin luonnollisen saannin ongelmaa suurilla leveysasteilla.

Kuvassa päiväntasaaja ja 30. sekä 60. leveyspiiri.

Maapallo ja leveyspiirit

Suomessa aurinko on kesälläkin varsin matalalla ja siksi ihon tulisi saada aurinkoa keskipäivän tunteina 15-20 minuuttia mieluiten koko vartalolle, joilloin vaalea iho tuottaa 8 000-10 000 IU:ä. Jos paljasta ihoa on vain puolet, samassa ajassa päästään 4 000-5 000 IU:n saantiin. Aurinkovoiteet keskimäärin puolittavat D-vitamiinin saannin, mutta huolellisella käytöllä päästään lähes 99 % estoon. Lyhyt valoaltistus - vastoin yleistä luuloa - vähentää ihomelanooman riskiä eikä lisää mitenkään merkittävästi muidenkaan ihosyöpien ilmaantuvuutta. Muut ihosyövät esiintynevät ihon valolle alttiina olevilla alueilla ja ovat annosriippuvaisia. Niiden ehkäisyksi riittää, ettei näille valoalueille tule liikaa auringonvaloa. Lierihattu on siis suositeltava varuste aurinkoisena päivänä. Pitempiaikainen auringon otto vain hajottaa ihosta D-vitamiinia ja lisäksi se vanhentaa ihoa.

D-vitamiinisuositusten lyhyt historia

D-vitamiinin puutteen aliarviointi lienee yksi lääketieteen suurimpia erehdyksiä tähän mennessä. Ennen vuotta 1963 annettiin länsimaissa lapsille kohtuullisen riittävä D-vitamiinilisä, 4 000-5 000 IU:ta, usein lusikallisena kalaöljyä. Tuona vuonna julkaistiin eräs ensimmäisiä "käypä hoito" -suosituksia, jossa pelättiin, että ruoka-aineisiin tultaisiin lisäämään runsaasti D-vitamiinia. Koska kyseessä on rasvaliukoinen vitamiini seurauksena saattaisi tällöin olla yliannostus. Tuo kohtalokkaaseen virhearvioon päätynyt suositus löytyy kirjallisuusviitteistä (Pediatrics 1963). Tämä suositus johti meilläkin neuvoloiden D-vitamiinisuositusten pienentämmiseen. Vuosien kuluessa D-vitamiinifobia johti meillä suositeltavan annoksen laskemiseen 200 IU:n tasolle. Sen seurauksena noina vuosina alkoi esiintyä uudelleen jopa riisitautiakin, jonka esto onnistuu jo hyvin vähäisellä D-vitamiinin saannilla. Alle vuoden ikäiset lapset olivat kuitenkin hivenen paremmassa asemassa, sillä D-vitamiinisuositus Suomessa alle vuoden ikäisille oli vuoteen 1964 asti 4 000-5 000 IU:ta. 1964 suositus laskettiin 2 000 IU:hun päivässä ja 1975 suositus laskettiin 1 000 IU:hun ja lopulta 1992 päädyttiin nykyiselle tasolle.

Kun samanaikaisesti kehotettiin välttämään "liikaa" aurinkoa ja pudotettiin D-vitamiinisuositus tasolle, joka juuri ja juuri riittää ehkäisemään riisitautia, mutta ei riitä diabeteksen ja hormonista riippuvien syöpien ehkäisyyn, ongelmat vain kasvoivat. On viitteitä siitä, että D-vitamiinin saanti nimenomaan kasvuiässä olisi kaikkein tärkeintä sekä syöpien että aineenvaihduntasairauksin ehkäisyn kannalta. Näin jälkikäteen arvioituna ennen vuotta 1964 syntyneet ovat siis paremmassa asemassa ja 1992 vuoden jälkeen syntyneet suurimmassa riskissä monia tauteja ajatellen.

Ennen myös tuberkuloosia ja monia muitakin sairauksia hoidettiin auringolla. Sittemmin Suomessakin lastensairaaloista on purettu nuo auringonottoparvekkeet ja näin jälkikäteen arvioituna luovuttiin tehokkaasta hoitomuodosta.

Vasta viime vuosina on D-vitamiinitasoja opittu mittaamaan, mutta koska mittaus on kallis, se ei ole yleistynyt. Ohjeistokin on jäänyt uusimatta nykytietämyksen mukaiseksi. Suomen tehokas perusterveydenhuolto on vuosia vahtinut ja varoitellut D-vitamiinin liikasaannista ilmeisen tehokkaasti. Nyt hiljan osteoporoosin hoitosuosituksessa D-vitamiinitaso on onnistuttu nostamaan jopa tasolle 800 IU:ta, jolla on jo joitain vaikutuksia ei pelkästään luuston terveyteen vaan myös rintasyövän ehkäisyyn. Lääketieteen historia tulee aikanaan selvittämään, kuinka suuri osuus Suomen muuta maailmaa suuremmasta diabeteksen esiintymisestä ja kuinka suuri osuus lisääntyneestä rintasyövän esiintymisestä johtuikin D-vitamiinin puutteesta jne. Todennäköisesti mitään muuta selittäjää ei tarvita.

Lopuksi

Vastoin aiempia käsityksiä päivittäin nautittu D3-vitamiini on tehokkaampi kuin kerran viikossa otettu 7 päivän annos. Kerran kuussa otettu annos on kaikkein tehottomin (Chel 2007). Alle 50-vuotiailla D-vitamiinin saannin tulee olla vähintään 2 000 IU:ta ja tätä vanhemmilla suurempi (mahdollisesti kaksinkertainen eli vähintään 4 000 IU:ta). Myös lihavat ja imeytymishäiriöiset tarvinnevat tämän suuremman annoksen. Kesällä tulisi olla auringossa keskipäivän aikaan niukasti vaatetettuna puolisen tuntia, lopun aikaa melko peittävästi vaatetettuna sekä päiväsaikaan käyttää aina lierihattua. Mahdollisesti lisänä voi käyttää aurinkovoiteita alueilla jotka ovat jatkuvasti valolle altistuneina eli lähinnä kasvoissa. D-vitamiinin lisäksi tarvitaan riittävästi kalkkia sekä luuston, että joidenkin syöpien ehkäisyn kannalta. Kotimaiset käypä hoito -suositukset ja neuvoloiden ohjeistus pitäisi saattaa ajan tasalle. Suurin tragedia ei toivottavasti ole vielä edessä eli siinä kuinka hitaasti tieto saavuttaa käytännön tason ja yleisen hyväksynnän ja siinä mitä vahinkoa sinä aikana ehtii vielä tapahtua.

Lähteet